Ätiologie

Glaukom bezeichnet eine Einheit von Erkrankungen, die zu einem erhöhten intraokulären Druck führen. Dies kann sich auf die Funktion des Sehnerven sowie der Netzhaut auswirken und eine Erblindung verursachen. ³⁸⁹ Im weiteren Sinne wird das Glaukom daher den neurodegenerativen Erkrankungen zugeordnet. ³⁷⁶

Bei Katzen ist in den meisten Fällen ein behinderter Kammerwasserabfluss ursächlich für die Glaukomentstehung. ¹⁴⁰ Die Behinderung des Flusses kann zwischen Ziliarkörper und hinterer Augenkammer, zwischen Pupille und vorderer Augenkammer, im Bereich des iridokornealen Winkels und des Ziliarspaltes, dem trabekulären Netzwerk sowie dem skleralen Venenplexus stattfinden. ³⁷⁶

Klassifiziert wird die Erkrankung nach primären und sekundären Ursachen für die Behinderung des Kammerwasserausflusses. ³⁷⁶ Ein primäres Glaukom tritt ohne das Vorliegen einer anderen okulären Erkrankung auf. Der Kammerwinkel kann offen, verengt oder geschlossen sein. ¹⁴⁰ Offenwinkelglaukome sind dabei signifikant häufiger ⁶²⁰ und bei Siamesen ^{64,374,446,600}, Persern ⁶⁰⁰, Europäisch-Kurzhaar ⁶⁰⁰ und Burmesen ²³⁵ ist eine Rasseprädisposition beschrieben. Engwinkelglaukome wurden primär bisher nur bei einer kleinen Population von Burmesen beschrieben ²³⁵ und sind extrem selten ³⁷⁶. Ein primäres Glaukom tritt bei Katzen im mittleren oder adulten Alter auf. ^{235,544,587,601,620} Charakteristisch ist eine schleichende schrittweise Vergrößerung des Bulbus bei im Mittel 10 jährigen Katzen. ⁵⁷⁸

Anomalien in der Entwicklung der Abflusswege des Kammerwassers können ein kongenitales Glaukom verursachen, welches uni- oder bilateral auftritt. ^64,235,374 Beschrieben ist beispielsweise eine Dysplasie des Ligamentum pectinatum ³⁷⁴, Mikrophakie, eine ektopische Linse, Iridoschisis und persistierende Pupillarmembranen als Ursache ^235,601. Symptome werden bereits in sehr jungem Alter manifest und beinhalten häufig einen Buphthalmus. ^64,374

Die mit 95-98% der Fälle meistvertretene Form ist das Sekundärglaukom, welches in Folge verschiedener okulärer oder systemischer Auslöser wie Uveitis, Neoplasie, Trauma oder intraokulärer Hämorrhagie auftreten kann, die durch verschiedenste Mechanismen den Fluss des Kammerwassers stören. ^{52,140,155,314,485,601}

Die anteriore Uveitis, vordergründig lymphoplasmazytäre Entzündungen, sind der häufigste Grund für die Glaukomentstehung bei Katzen. ⁴⁴⁷ Die Erkrankung kann zur Ablagerung von Entzündungszellen im Kammerwinkel und der Ziliarspalte, peripheren anterioren Synechien oder fibrovaskulären Membranen führen, die den iridokornealen Winkel überspannen. ^447,620 All diese Phänomene blockieren den Abfluss des Kammerwassers. ⁵⁵¹ Jede Katze, die aufgrund von einem Glaukom vorgestellt wird, sollte gründlich auf Infektionen durch Viren wie FIV, FIP, FeLV ²⁰⁸ und andere Erreger wie Toxoplasmose ¹²⁸, Bartonellose ³²³, systemische Mykosen ²⁰⁸ sowie immunmediierte Ursachen ^60,208,485 für eine Uveitis untersucht werden.

Neoplasien sind die zweithäufigste Ursache feliner Sekundärglaukome. ⁶²⁰ Grundsätzlich kann jede intraokuläre Neoplasie auslösend sein, am höchsten ist das Risiko allerdings beim diffusen Irismelanom. ⁵⁵¹ Als zweithäufigste Neoplasie ist das Lymphosarkom beschrieben. ⁶²⁰ Dabei können Tumorzellen das trabekuläre Netzwerk verlegen oder die Trabekelzellen selbst schädigen. Außerdem kann es durch Nekrose und neoplastische Faktoren zur Sekundärentzündung kommen mit Begleiterscheinungen wie peripheren anterioren Synechien, präiridalen Membranen und Gefäßen. ⁵⁵¹

Als Spätfolge eines Traumas kann in manchen Fällen ein Glaukom auftreten, welches mit einem post-traumatischen Sarkom verbunden ist. ⁶⁴³

Akut bewirken sowohl penetrierende als auch stumpfe Traumen potenziell die Entstehung eines Glaukoms. Penetrierende Verletzungen können Entzündung, Infektion und teils intraokuläre Fibrose nach sich ziehen. ³⁷⁷ Durch Katzenkratzer verursachte Linsentraumen triggern eine phakoklastische Uveitis oder auch ein „septic implantation syndrome“ mit intralentikulärem Abszess und resultieren in hartnäckiger Uveitis und Sekundärglaukom. ^{31,154,370,620} Stumpfe Traumen sind oft mit intraokulären Hämorrhagien und Verformung des anterioren Segments verbunden, beispielsweise in Form von Kammerwinkelrezession, und können dadurch zum Glaukom führen. ³⁷⁷

Hämorrhagien treten auch als Folge von systemischer Hypertension, besonders bei alten Katzen, nach Traumen, bei Gerinnungsstörungen, Neoplasien oder paraneoplastisch auf. Eine einmalige Blutung mit partiellem Hyphäma wird innerhalb von Tagen resorbiert und bedingt selten ein Glaukom. Anders verhält es sich bei Episoden wiederkehrender Hämorrhagien, die zu einer vollständigen Einblutung der vorderen Augenkammer führen. Dieses sogenannte 8-ball Hyphäma löst ein akutes, sehr schmerzhaftes Glaukom aus. ³⁷⁷

Schließlich ist bei der Katze das Kammerwasser-Fehlleitungs-Syndrom beschrieben, welches auch als malignes Glaukom bezeichnet wird. ^125,316,387 Dabei kommt es zur Fehlleitung des Kammerwassers nach posterior in den Glaskörper. Im Vitreus steigt der Druck an und führt dazu, dass die Linse nach anterior gedrängt wird und sich die vordere Augenkammer verschmälert. Dies ist auch klinisch sichtbar. Im Vitreus entstehen flüssigkeitsgefüllte Kavernen, die sonographisch dargestellt werden können. ⁵⁵¹ Weibliche Katzen im Alter von etwa 12 Jahren sind am häufigsten betroffen. ³¹⁶

Kortikosteroide wie Dexamethason 0,1% oder Prednisolon 1% werden bei der Katze topisch zur Behandlung von Uveitiden und anderen nicht herpesassoziierten oberflächlichen Erkrankungen angewendet. ³⁷⁷ Dabei kann es zu einem geringen Anstieg des intraokulären Drucks von fünf bis zehn mmHg in gesunden ^43,210,644 und zu einem hochgradigen Druckanstieg bei Katzen mit bestehender Kammerwasserabflussstörung von Drücken über 50mmHg innerhalb von Wochen kommen ²¹⁰.

Symptome und Diagnose

Katzen zeigen gewöhnlich sehr subtile klinische Symptome, die leicht übersehen werden können. ¹⁴⁰ Eine Studie belegt, dass 73% der aufgrund von einem Glaukom vorgestellten Patienten zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bereits erblindet waren. ⁵² Auch Katzen, die unter einem stark erhöhten Augeninnendruck leiden, zeigen selten offensichtlichen Verhaltensveränderungen, okulären Schmerz oder Abweichungen in Aktivität und Futteraufnahme. ³⁷⁷

Das bei Hunden klassische akute, kongestive Glaukom, ist mit einem starken Anstieg des intraokulären Drucks und Symptomen wie Blepharospasmus, apathischem oder aggressivem Verhalten verbunden. ³⁸⁹ Dies ist bei der Katze so gut wie nie zu beobachten. ¹⁴⁰ Bei Katzen kann Mydriasis das einzige Symptom eines akuten Glaukoms sein. ⁶⁰

Eine chronische Erhöhung des intraokulären Drucks äußert sich regelmäßig in einem Buphthalmus und zusätzlich, durch mangelhaften Lidschluss, in Expositionskeratitis mit kornealer Neovaskularisation sowie teils in einer Linsenluxation. Funduskopisch kann sich eine Retinadegeneration durch Gefäßattenuierung und Hyperreflektivität zeigen und ein atrophierter Sehnervenkopf durch eine dunklere Färbung. ⁵⁵¹

Besonders bei jungen Katzen schwillt der Bulbus mitunter enorm an, jedoch zeigt das feline Auge eine hohe Widerstandkraft gegenüber einem erhöhten intraokulären Druck ³⁷⁷ und der Visus bleibt trotz ausgeprägtem Buphthalmus lange erhalten ^235,374. Durch chronische Dehnung der Kornea entwickeln sich in manchen Fällen Risse in der Descemet-Membran, sogenannte Haabsche- Linien. ³⁷⁷ Bei akutem Glaukom halten effektive Pumpmechanismen des kornealen Endothels dem hydrostatischen Gegendruck des Kammerwassers bei der Katze stand und demzufolge kommt selten ein Korneaödem zustande. ²⁰⁸ Chronisch erhöhter Druck jedoch kann ein generalisiertes Hornhautödem verursachen. ^52,485

Die Pupille wird bei steigendem IOP mydriatisch und aresponsiv durch die Paralyse der Irismuskulatur. ¹⁴⁰ Unter anderem sind an der Iris, je nach Ätiologie, Anzeichen chronischer Uveitis in Form von Rubeosis iridis, dunklerer Irisfärbung und Korneapräzipitaten sichtbar. ^52,485

Der Anstieg des intraokulären Drucks führt auch zum Ablauf einer Folge von Veränderungen an Retina und Sehnerv, die eine progressive Schädigung und Erblindung verursachen können, auch wenn das Glaukom bereits verschwunden ist. ¹⁴⁰ Zu den beteiligten Vorgängen gehören veränderte Mikrozirkulation im Sehnervenkopf, eingeschränkter axoplasmatischer Fluss im Nervus opticus ⁶², Glutamatfreisetzung durch beschädigte Axone ⁶¹ und Auswirkung anderer neuroexzitatorischer chemischer Stoffe ¹⁹³. Veränderungen des Sehnerven, wie beispielsweise das Cupping, zu erkennen, ist bei der Katze schwierig, da der myelinfreie Sehnervenkopf durch seine Färbung auch bei gesunden Katzen tief in der Retina zu liegen scheint. Glaukomatöse Patienten zeigen dunklere oder blasse, gräuliche Färbung der Sehscheibe mit peripapillärer Pigmentierung oder Hyperreflektivität. Panretinale Degeneration wie sie beim Hund bekannt ist, tritt bei Katzen selten auf. ³⁷⁷ Bei Hunden ist beschrieben, dass der akute Druckanstieg im Auge zu einem reduzierten Blutfluss und einer Ischämie in der Choroidea und im N. opticus führt. In der Untersuchung sind dabei keilförmig erscheinende retinale Infarkte aufgrund von der Ischämie zu sehen sowie abnorme Befunde im Elektroretinogramm. Die retinalen Ganglienzellen beginnen sofort massenhaft nekrotisch zu werden, die Photorezeptoren folgen kurze Zeit später. Im weiteren Krankheitsverlauf entsteht eine deutliche retinale Atrophie mit tapetaler Hyperreflektivität und der vollständigen Gefäßattenuierung. ³⁸⁹

Die Feststellung eines hohen intraokulären Drucks allein ist für die Diagnose eines Glaukoms nicht ausreichend. ³⁷⁷ Dieser unterliegt Schwankungen in Abhängigkeit von Tageszeit, Alter, Zyklusstatus des weiblichen Tieres und iatrogener Fixation. ^136,314,429 (siehe Augenuntersuchung) Bei der Wahl des Gerätes sollten Unterschiede einzelner Gerätetypen Beachtung finden und zur Untersuchung eines Pateinten stets dasselbe Gerät verwendet werden, um vergleichbare Ergebnisse zu erhalten. Studien belegen, dass das TonoVet Rebound-Tonometer präzisere Messergebnisse erzielt als das TonoPen Applanationstonometer, insbesondere bei Drücken über 30 mmHg. ³⁷⁷ Außerdem wird das Rebound-Tonometer von Katzen gut toleriert, benötigt keine Lokalanästhesie und gilt somit als bestgeeignetes Tonometer zur Untersuchung von Glaukompatienten. ^375,496 Ein Nachteil des TonoVet Rebound-Tonometers ist die Beeinflussung der Messergebnisse durch eine inkorrekte Positionierung des Gerätes im Sinne von einer Achsenabweichung oder eine Entfernung zur Hornhaut über acht Millimeter. Um sinnvolle Ergebnisse zu erhalten, muss die Messung zentral auf der Kornea erfolgen und das Gerät mit einem Abstand von mindestens vier und maximal acht Millimetern und einem 90° Winkel zur Hornhautoberfläche positioniert werden. ⁵⁹⁷

Die Schwäche des TonoPen Applanationstonometers liegt vordergründig in der Messung tiefer Werte bei einem hohem intraokulären Druck. ^390,597

Häufige Messungen des IOP sind maßgeblich für die Diagnose und Behandlung eines Glaukoms. Ein gemessener Druck von mehr als 27 mmHg ist bei Katzen in Verbindung mit der entsprechenden Klinik ausschlaggebend für die Diagnose eines Glaukoms. ³⁸⁹ Intraokulärer Druck von 50-60 mmHg wurde von Menschen als schlimmster jemals empfundener Kopfschmerz beschrieben ³⁸⁹, vor allem akute Engwinkelglaukome führen zu hochgradigem Kopfschmerz ⁴⁸⁰.

 Zur vollständigen Untersuchung gehört die Beurteilung des Kammerwinkels. Dafür eignet sich die Gonioskopie am besten. Dank der bei Katzen tiefen vorderen Augenkammer und dem weiten Kammerwinkel kann dieser großteils mittels einfacher Lichtquelle eingesehen werden. Dabei können ein Kollaps des Kammerwinkels, Tumorzellinfiltration, Neovaskularisation oder selten auftretende Anomalien des Ligamentum pectinatum festgestellt werden. ³⁷⁷

Neben einer sorgsamen allgemeinen Untersuchung und Augenuntersuchung sind individuell weitere diagnostische Schritte sinnvoll.

 ³⁷⁷

Therapie

Da bei Katzen vordergründig Sekundärglaukome vorkommen, gilt es die Ursache zu ermitteln und die Therapie gezielt dagegen zu richten wann immer möglich. Generell bedacht werden müssen der Gesundheitszustand der Katze, die Reversibilität des aktuellen Zustandes, die Prognose für den Visus, die Tier- und Besitzercompliance sowie die finanziellen Möglichkeiten des Patientenbesitzers. ³⁷⁷ Bei einem Glaukom sekundär zu idiopathischer Uveitis kann die intensive Behandlung mit antiinflammatorischen Medikamenten, wie topisch und ggf. subkonjunktival applizierten Kortikosteroiden, erfolgreich sein. Die Vor- und Nachteile einer Kortisontherapie sind gut abzuwägen, da eine latente Herpesvirusinfektion aktiviert werden kann. ⁵⁵¹ Außerdem ist bekannt, dass die topische Langzeittherapie mit Dexamethason bei gesunden Katzen zu einer Erhöhung des intraokulären Drucks führen kann. ⁶⁴⁴ Bei einem Glaukom sekundär zu einer Linsenluxation oder -ruptur sollte eine Linsenextraktion erfolgen. ⁵⁵¹

In 58% ist eine konservative Behandlung erfolgreich. ⁵² Hauptangriffspunkt der Therapie ist der intraokuläre Druck. ³⁷⁷ Ziel der antihypertensiven Therapie ist eine Drucksenkung auf unter 25 mmHg, um progressiven Verlust von retinalen Ganglienzellen zu verhindern. ⁵⁴³

Ein sehr hoher IOP von über 50mmHg sollte mit einem hyperosmolaren Medikament behandelt werden, um die Funktionalität der Netzhaut und des Sehnerven zu erhalten. ⁵⁵¹ Um eine sinnvolle Wirkung zu erziehen, muss dem Patienten für vier Stunden der Zugang zu Wasser entzogen werden. ¹⁵⁷ Bei einer intraokulären Entzündung und gestörten Funktion der Blut-Augen-Schranke ist der Effekt hyperosmolarer Medikamente vermindert. ⁶²⁸

Außerdem umfassen die zur topischen Glaukomtherapie zur Verfügung stehenden Medikamente Carbonische-Anhydrase-Hemmer, Beta-Blocker, Alpha-2-Agonisten, Parasympathomimetika und Prostaglandinanaloga. ⁵⁵¹

Aufführung verfügbarer Medikamente:

Carbonische-Anhydrase-Hemmer

• Wirkstoff: Dorzolamid 2% oder Brinzolamid 1% (bei Katzen Dorzolamid potenter als Brinzolamid)
• Wirkdauer/Applikationsweg: 8-12 Stunden, Applikation drei Mal täglich, topische Anwendung
• Effekt: potente Senkung des IOP
• Kontraindikationen: keine
• Nebenwirkungen: bei topischer Applikation Inappetenz und Hypersalivation möglich (Dorzolamid > Brinzolamid)

Beta-Blocker

• Wirkstoff Timolol 0,5% oder Betaxolol 0,5%
• Wirkdauer/Applikationsweg: 12 Stunden, topische Anwendung
• Effekt: geringe Senkung des IOP durch Senkung der Kammerwasserproduktion
• Kontraindikationen: felines Asthma, kardiovaskuläre Erkrankungen, Uveitis, Blockierung der Pupille
• Nebenwirkungen: Miosis, Bradykardie, Brochokonstriktion

Prostaglandinanaloga

• Wirkstoff: Latanoprost 0,005%
• Wirkdauer/Applikationsweg: 12-24 Stunden, topische Anwendung
• Effekt: Senkung oder Anstieg des IOP
• Kontraindikationen: Uveitis, Blockierung der Pupille, linsenassoziiertes Glaukom, felines Kammerwasserfehlleitungssyndrom
• Nebenwirkungen: starke Miosis

Alpha-2-Agonisten

• Wirkstoff: Epinephrin 1-2%, Dipivefrin 0,1%
• Wirkdauer/Applikationsweg: 6-12 Stunden, topische Anwendung
• Effekt: Steigerung des Kammerwasserabflusses und Senkung der Produktion
• Kontraindikationen: aufgrund von zahlreichen Nebenwirkungen nicht zur Glaukomtherapie empfohlen; Dipivefrin nicht in Kombination mit Cholinesterasehemmern anwenden
• Nebenwirkungen: Bradykardie, Erbrechen, Mydriasis

Parasympathomimetika

• Wirkstoff: Pilocarpin 2%
• Wirkdauer/Applikationsweg: 6-12 Stunden, topische Anwendung
• Effekt: geringe Steigerung des Kammerwasserausflusses
• Kontraindikationen: Uveitis, Blockierung der Pupille, linsenassoziiertes Glaukom, felines Kammerwasserfehlleitungssyndrom
• Nebenwirkungen: intensive Miosis

³⁷⁷

Zeigen die Versuche einer konservativen Therapie keinen Erfolg, stehen chirurgische Versorgungsmöglichkeiten zur Wahl.

Im sehenden Auge können eine Zyklokryotherapie oder eine Zyklophotokoagulation durchgeführt werden, um die Kammerwasserproduktion zu minimieren. ⁵⁵¹ Beide zyklodestruktiven Methoden ziehen eine intraokuläre Entzündung nach sich und sind kontraindiziert bei einem Sekundärglaukom infolge von Uveitis oder einer Neoplasie. ³⁷⁷

Für permanent blinde und schmerzhafte Augen, wo es nicht gelingt den intraokulären Druck in einem komfortablen Bereich unter 25 mmHg zu halten ¹⁴⁰, bei Buphthalmus, intraokulärer Neoplasie oder bakterieller Infektion ist eine Enukleation angezeigt ⁵⁵¹. Die Enukleation ist in jedem Fall einer Eviszeration und anschließendem Einsetzen einer intraskleralen Prothese vorzuziehen, da die Erfolgschance bei Katzen wesentlich geringer ist als beim Hund. ^307,372 Jedes enukleierte Auge sollte pathohistologisch untersucht werden. Katzen tolerieren selbst bilaterale Enukleation sehr gut. ³⁷⁷

Eine weitere beschriebene Behandlungsmethode für blinde Augen ist die intravitreale Gentamycininjektion zur pharmakologischen Ziliarkörperablation. ⁴⁵ Die Anwendung wird höchst kritisch diskutiert, da ein unklarer Zusammenhang mit der Entwicklung von Sarkomen infolge von Linsenschädigung besteht. ¹⁵²